项目名称

项目地址

项目性质

新建□   改建□   扩建□  技术改造□  技术引进□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算（万元）

职业卫生投资概算（万元）

建设单位地址

邮政编码

预评价单位

职业病危害类别

一般□   较重□   严重□

申请类别

备案□   审核□

申报材料：

□    1. 申请建设项目职业病预评价报告审核（备案）的公函            （2份）

□      2. 建设项目职业病危害预评价报告（附电子版）                  （2份）

□      3. 建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见              （2份）

□    4. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）                  （2份）

□    5. 职业病危害预评价报告法律责任承诺书                        （2份）                                                    

□    6. 其他相关材料                                              （2份）                                                     

建设单位意见：

建设单位主要负责人（签名）：                     （单位公章）

年    月    日