建设项目职业病防护设施设计审查申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填 写 说 明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位出具。
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项目名称 |
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项目地址 |
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项目性质 |
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ |
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法定代表人 |
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项目负责人 |
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联系人 |
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联系电话 |
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总投资概算（万元） |
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职业卫生投资概算（万元） |
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建设单位地址 |
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邮政编码 |
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设计单位 |
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职业病危害预评价报告审核 |
报告编制单位 |
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审核机关 |
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审核时间 |
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审核批准文号 |
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申报材料： |
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□ 1. 申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函 （2份） □ 2. 建设项目立项审批文件（复印件） （2份） □ 3. 建设项目职业病防护设施设计专篇（附电子版） （2份） □ 4. 建设单位和职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见 （2份） □ 5. 建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件） （2份） □ 6. 职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书 （2份） □ 7. 建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件） （2份） □ 8. 其他相关材料 （2份） |
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建设单位意见：
建设单位主要负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 |
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